Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица – инициатора инвестиционного проекта
Руководитель (фамилия, имя, отчество, должность, телефон (с кодом), e-mail)
*
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)*
Почтовый и юридический адрес, сайт*
Контактное лицо по ведению инвестиционного проекта (фамилия, имя, отчество, должность, телефон (с ко-дом), e-mail)*
Наименование инвестиционного проекта*
Краткая информация об инвестиционном проекте *
− цель инвестиционного проекта;
− форма реализации инвестиционного проекта (новое строительство, модернизация, реконструкция, расширение действующего производства);
− общая стоимость инвестиционного проекта (млн. рублей), в том числе:
1) объем собственных средств (млн. рублей)
2) объем привлеченных средств (млн. рублей)
− срок окупаемости инвестиционного проекта (лет)
− ожидаемая эффективность инвестиционного проекта, в том числе:
1) социальная (количество создаваемых рабочих мест, иное)
2) бюджетная (налоговые поступления в федеральный, областной и местный бюджеты)
Стадия реализации инвестиционного проекта (предынвестиционная (начальная), инвестиционная, эксплуа-тационная)*
Требуемые формы сопровождения*
- поиск площадки для реализации инвестиционного проекта (указать требования к территории)
- поиск потенциального партнера (указать объем софинансирования, условия вхождения в инвестиционный проект и т. д.)
- потребность инвестиционного проекта в государственной поддержке (указать формы)
- иное
Примечание.
1. В форме заполняются все строки по запрашиваемым показателям в соответствии с расчетными данными по инвестиционному проекту.
2. Ответственность за представленную информацию несет инициатор инвестиционного проекта.
